Dr. Víctor V. Saquisela Alburqueque
Neurólogo Clínico
Cirugía de Parkinson: ¿Cuándo se opera el Parkinson?
La enfermedad de Parkinson tiene una evolución variable en cada paciente. La mayoría de las veces no progresa a niveles discapacitantes, pero, en algunos casos, especialmente en aquellos pacientes cuya enfermedad inició a edades precoces, la severidad del parkinsonismo es tal que no se logra mejorar ni con dosis muy altas de fármacos.
La Ldopa fue el primer tratamiento efectivo para esta enfermedad y sigue siendo el pilar de su manejo, ya que todavía no existe un medicamento que la haya superado en el control de los síntomas. Sin embargo, su uso prolongado durante años está limitado por un casi inevitable efecto secundario: la aparición de movimientos involuntarios, llamados disquinesias, que aparecen en la boca, hombros y manos, parecidos a bailar y gesticular. Si el paciente presenta un alto grado de disquinesias cada vez que toma Ldopa, pero cuando no la toma está sumamente rígido e inmóvil (es decir, no puede estar ni con la medicación ni sin ella) entonces es el momento de plantearse la posibilidad de la cirugía de Parkinson.
Criterios de selección para cirugía de Parkinson
Para seleccionar adecuadamente a los pacientes que se beneficiarán de la cirugía de Parkinson se deben cumplir ciertas características. Debe tenerse presente, sin embargo, que estos criterios son relativos y deben individualizarse en cada paciente.
1. Edad
Un criterio para valorar el riesgo quirúrgico, como en toda cirugía, es la edad. En los primeros años de experiencia con esta técnica de manejo del Parkinson se había planteado que los 70 años era la edad límite para la cirugía; sin embargo, a medida que se ganaba experiencia se ha ido prolongando la edad límite y, en la actualidad, este criterio ha pasado a ser secundario.
2. Respuesta a Ldopa
Un criterio que se usa hasta la actualidad es la respuesta favorable que tiene el paciente cuando toma Ldopa. Para corroborarlo, al paciente se le suministra una dosis de este fármaco y se le realiza una evaluación clínica antes y después de la toma de dicho medicamento. Para que se considere la posibilidad de cirugía de Parkinson es un requisito obligatorio que se aprecie una mejoría de los signos cuando se toma Ldopa,
3. Ausencia de síntomas demenciales
En la evolución tardía de la enfermedad de Parkinson puede desarrollarse una demencia. La cirugía no mejora esta demencia, por lo que, si el paciente tiene un evidente cuadro demencial, su beneficio quirúrgico es discutible, a menos que sea para aspectos paliativos.
4. Presencia de complicaciones motoras
La principal finalidad de la cirugía de Parkinson es mejorar las complicaciones motoras, por lo que estas deben estar presentes para que se pueda considerar a dicho procedimiento quirúrgico. Así mismo, las complicaciones motoras deben ser severas y no controlables con fármacos. Dentro de estas tenemos a las disquinesias, que se mencionaron previamente, y a las fluctuaciones motoras (aparición repentina e impredecible de rigidez severa que le impide al paciente moverse).
5. Adecuado diagnóstico de enfermedad de Parkinson
Otro aspecto que podría parecer obvio, pero que no puede dejarse de mencionar es que, para que un paciente se opere, debe tenerse muy bien establecido el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson. Es decir, debe existir un cuadro clínico de inicio asimétrico (y que se mantiene asimétrico a lo largo del tiempo), con buena respuesta inicial al uso de Ldopa y necesariamente debe presentar acinesia (enlentecimiento del movimiento).
Tan importante como todo lo anteriormente explicado es que el paciente tenga el deseo de operarse, conozca los posibles beneficios y complicaciones de la cirugía, así como otras opciones de tratamiento que se le pueda ofrecer.
La cirugía de estimulación cerebral profunda
La cirugía de Parkinson más utilizada actualmente consiste en la implantación de electrodos intracerebrales que emiten señales inhibitorias en los núcleos del cerebro que intervienen en los síntomas del parkinsonismo. Previamente, el paciente es evaluado por el neurólogo, con la finalidad de determinar si es candidato para la cirugía. Una vez que el paciente tiene la aprobación del neurólogo, se realiza la preparación preoperatoria y luego el neurocirujano procede con la implantación de los electrodos intracraneales.
Debe pasar cerca de un mes para que los electrodos ya colocados en el encéfalo puedan ser encendidos. Este encendido lo realiza el neurólogo con un dispositivo que funciona a una distancia cercana (parecido al control remoto de una televisión) y luego de encenderlos debe calibrar el voltaje y la ubicación del electrodo que le brinde el mayor alivio al paciente. Este trabajo solo puede ser realizado por neurólogos especialmente entrenados para este procedimiento. Una vez calibrado el estimulador cerebral profundo, el paciente debe llevar controles periódicos con el neurólogo para regular su medicación y para recalibrar el estimulador cuando sea necesario.
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