Aplicación de Toxina Botulínica en Neurología
(Espasmo facial - Blefaroespasmo - Distonías - Espasticidad)
¿Qué es la toxina botulínica?
La toxina botulínica es un producto farmacológico que produce debilidad controlada en los músculos en los que se aplica y que tiene aplicabilidad clínica sobre todo en estética y neurología. En el campo de la neurología, se inyecta localmente cuando los músculos presentan hiperactividad o movimiento involuntario. Para que su efecto sea adecuado, sin embargo, debe tenerse cuidado en el transporte, almacenaje y preservación de la toxina botulínica, la cual debe mantenerse con cadena de frío. Si esto no se considera entonces el efecto podría no ser menor al deseado, incluso con una adecuada técnica de aplicación.
Las principales indicaciones neurológicas para la aplicación de toxina botulínica son las siguientes:
1. Espasmo hemifacial
2. Blefaroespasmo
3. Distonía cervical
3. Otras distonías focales
4. Espasticidad secuelar
5. Temblor esencial
Video explicativo
Toxina Botulínica - Dr. Alejandro Calvo Neurólogo
¿El espasmo hemifacial es un tic?
El espasmo hemifacial es una condición clínica que produce movimiento involuntario espasmódico en una mitad de la cara (izquierda o derecha). La mayoría de las veces se produce de forma aleatoria, es decir, sin una causa que lo justifique, pero, en otras ocasiones, puede ser consecuencia de una parálisis facial previa. Característicamente, produce movimiento espasmódico sincrónico (es decir, al mismo tiempo) de los músculos de la expresión facial que dependen del VII nervio craneal. Los principales músculos involucrados se muestran en la figura siguiente.
La intensidad del movimiento, en las fases iniciales, es leve, pero a medida que pasa el tiempo puede irse incrementando hasta incomodar al paciente, ya sea porque le parece socialmente desagradable o porque dificulta su visión. Este espasmo facial no es doloroso y suele iniciarse alrededor de los 40 o 50 años. Como en todo movimiento involuntario, la intensidad de este puede variar en función al nivel de ansiedad de la persona. Si el paciente se encuentra en un momento de tranquilidad entonces es probable que los espasmos sean apenas perceptibles, pero si ocurre un estado de ansiedad, como al recibir una mala noticia, o al sentirse observado, el movimiento puede incrementarse mucho. Este trastorno del movimiento es un tipo de mioclonía y es diferente de los tics, los cuales tienen otras características. La toxina botulínica no se aplica en los tics. La mayoría de las veces no se encuentra una causa para este problema. Cuando existe, el antecedente de parálisis facial es la más común. Esto ocurre porque, cuando la parálisis facial se recupera, se produce una reinervación aberrante de los músculos faciales que lleva a su hiperactividad. También puede suceder que las vías nerviosas faciales se crucen durante dicha recuperación y aparezcan movimientos involuntarios en el ojo cuando se mueve la boca (por ejemplo, cuando la persona bosteza o mastica, involuntariamente se le cierra el ojo del mismo lado). A este fenómeno se le llama sincinesia. Otras causas de espasmo hemifacial son más raras. Entre ellas tenemos los tumores cerebrales que comprimen al nervio facial, la esclerosis múltiple, etcétera.
No todo movimiento facial es espasmo hemifacial
Muchas personas experimentan, en algún momento de su vida, un temblor fino y transitorio en los párpados o labios, que habitualmente desaparece espontáneamente en pocos días. Dicho movimiento, llamado fibrilación (palpebral u oral), es una situación benigna y no progresiva que ocurre en el contexto de ansiedad, deprivación del sueño (no dormir lo suficiente), o cuando se abusa en el consumo de estimulantes del sistema nervioso como el café o el tabaco. Debe diferenciarse esta fibrilación benigna del espasmo hemifacial pues la primera tiene un pronóstico mucho mejor que la segunda. Otras situaciones que pueden simular un espasmo hemifacial son, como se mencionó antes, los tics (en caso se trate de un tic facial); y otros trastornos como las crisis epilépticas focales, entre otros. Por ello, el diagnóstico de espasmo hemifacial debe ser realizado por el neurólogo en el consultorio médico.
El blefaroespasmo afecta a uno o ambos ojos
El blefaroespasmo es una condición en la que se presenta espasmo del músculo orbicular del ojo. Muchas veces se presenta en ambos ojos, lo que lleva a que el paciente quede imposibilitado para ver mientras se mantenga el espasmo. Así, el blefaroespasmo es una causa de ceguera funcional.
Toxina botulínica para tratar el espasmo hemifacial y el blefaroespasmo
Para tratar el espasmo hemifacial se han probado diferentes fármacos por vía oral, pero ninguno ha demostrado eficacia clínica. Por eso, el tratamiento de elección, actualmente, es la aplicación directa de toxina botulínica en los músculos faciales comprometidos, lo que consigue disminuir el exagerado movimiento muscular en el rostro. Sin embargo, debe considerarse que la acción de la toxina es temporal y el paciente debe aplicársela nuevamente para mantener el efecto. Por otro lado, es un tratamiento de alto costo y, dado que hay que aplicársela periódicamente, es probable que sea económicamente inviable para muchas personas.
Debe tenerse en cuenta que el efecto de la toxina botulínica no se presenta desde el primer día, sino que inicia aproximadamente luego de 5 días de su aplicación, y es pleno recién a las 2 semanas. Si luego de 2 semanas todavía hay músculos con movimiento involuntario entonces es viable aplicar una dosis adicional de toxina botulínica en aquellos músculos donde el efecto no ha sido completo. Realizar dicha aplicación adicional antes de las 2 semanas no es válido puesto que recién en ese momento se puede apreciar el efecto completo de la toxina. Luego de aplicarse el “retoque” ya no es posible aplicarse toxina botulínica hasta que pasen por lo menos 3, es decir, hasta la sesión siguiente. Es importante recalcar que la aplicación de retoques debe ser realizada únicamente en las primeras aplicaciones y no de manera rutinaria dado que podría incrementar la producción de anticuerpos contra la toxina botulínica, lo que disminuiría su efecto clínico.
Si un paciente se aplica toxina botulínica para tratar el espasmo hemifacial durante muchos años, existe la posibilidad de que cada vez se requiera menos dosis para tratar su movimiento involuntario debido a que, con cada sesión de aplicación, va quedando una debilidad residual que impide que el músculo presente dicho movimiento involuntario. En otro grupo de pacientes, por el contrario, el requerimiento de dosis es cada vez mayor debido a que producen anticuerpos que atacan a la toxina botulínica y esto hace que su efecto farmacológico sea menor.
Complicaciones de la aplicación de la toxina botulínica en el rostro
Debe considerarse que para aplicar toxina botulínica hay que tener un entrenamiento especial pues se requiere destreza y conocimientos adicionales a los de la formación habitual de neurología. Por ello, muchos médicos neurólogos no aplican este tratamiento.
La primera vez que se aplica toxina botulínica suele inyectarse una dosis baja pues algunos pacientes tienen una sensibilidad alta al efecto de la toxina y con poca dosis puede producirse una parálisis facial demasiado marcada, con resultados indeseables. Por ello, se prefiere ser prudente en la primera sesión y aplicar poca dosis, la cual se irá aumentando en las sesiones siguientes, según la respuesta.
Si un paciente se aplica toxina botulínica por largo tiempo a dosis altas entonces es probable que se requiera aplicar una dosis baja en el lado contralateral de la cara (en el lado sano) para guardar la simetría facial, puesto que, con los años de uso, se va acumulando una debilidad en el lado del espasmo por el uso de la toxina botulínica. Sin embargo, en la mayoría de los casos, las dosis no llegan a ser altas.
En el mercado farmacéutico existen varias marcas de toxina botulínica. Ninguna de ellas es preferible a las demás. Lo importante es saber manejar la cadena de frío, pues la toxina debe permanecer congelada para mantener su pleno efecto y una manipulación inadecuada de la misma podría inutilizarla. También es importante que el paciente conozca la cantidad de toxina que se le está aplicando en cada punto de aplicación. De esta forma, si el paciente desea cambiar de neurólogo o de centro médico, podría conocerse la cantidad previa que estaba recibiendo y sobre la cual trabajar.
En general, las complicaciones que se producen con la aplicación de toxina botulínica son reversibles, puesto que el efecto de la toxina es temporal. Uno de los efectos secundarios más notorios es la caída del párpado o de la comisura labial. Esto sucede cuando el medicamento invade al músculo elevador del párpado o al músculo elevador del labio. Para evitar esto se le pide al paciente que, luego de la aplicación, no manipule su rostro ni se acueste en la cama hasta la noche. Si a pesar de estas previsiones ocurriera una caída palpebral o labial entonces dicha complicación revertirá pasadas unas semanas sin dejar secuelas. Por otro lado, como en todo procedimiento en el que se inyectan fármacos, podría aparecer dolor o un hematoma en el lugar de aplicación, el cual seguiría la secuencia propia de todo proceso de hematoma. Finalmente, si el paciente tiene alergia a la toxina botulínica o alguno de sus excipientes entonces podría presentar algún tipo de reacción anafiláctica.
Aplicación de toxina botulínica en INM
En primer lugar, el neurólogo tratante del Instituto Neuro Metabólico - INM determinará que, efectivamente, el paciente tiene indicación para recibir toxina botulínica y lo derivará con un neurólogo adiestrado para tal fin.
El neurólogo que realiza el procedimiento de aplicación de toxina botulínica calcula la cantidad de toxina requerida, le explica al paciente los riesgos y beneficios del procedimiento y le hace firmar el consentimiento informado. Según el grado de espasmo muscular, la cantidad de toxina utilizada en cada punto oscila entre 1.25 a 7.5 unidades. Es poco probable que exista beneficio de aplicar una dosis mayor en un punto específico de los músculos faciales.
Los puntos de aplicación y la cantidad de toxina botulínica que se utiliza dependerán de los músculos comprometidos y de su grado de afectación. En la siguiente figura se muestran los principales puntos de aplicación.
Se procede a aplicar la toxina botulínica de manera local en los músculos que se consideran pertinentes. La manipulación del frasco de toxina botulínica implica el correcto uso de la cadena de frío.
Luego de la inyección del medicamento, el neurólogo o su asistente le brinda al paciente las sugerencias posteriores a la aplicación, las que se resumen en lo siguiente:
-
El paciente no debe manipularse el rostro durante el día de aplicación.
-
El paciente no debe bañarse durante el día de aplicación.
-
El paciente no puede echarse en la cama durante algunas horas.
-
El paciente no puede exponerse directamente al sol el día de la aplicación.
Entre tres a seis meses después de la aplicación, el efecto de la toxina disminuirá y se necesitará una nueva aplicación para mantener el efecto deseado. Puede aplicarse un retoque con dosis extra menores en los músculos donde persista cierta actividad residual, pero para ello debe esperarse dos semanas. Luego de ese retoque, necesariamente debe esperarse por lo menos tres meses para la siguiente aplicación.
El neurólogo llevará un registro gráfico de la cantidad de unidades de toxina botulínica que usó en cada punto, el cuál servirá para futuras aplicaciones. El personal auxiliar le entregará al paciente una copia de dicho registro.
Distonía cervical y tratamiento con toxina botulínica
La distonía cervical es un tipo de distonía focal en la que se produce una contracción involuntaria, y muchas veces dolorosa, de los músculos cervicales. Esto conlleva a desviaciones de la cabeza en función de los músculos del cuello comprometidos. La distonía cervical más frecuente en adultos es la de tipo tortícolis. En la inmensa mayoría de casos, el origen de la enfermedad tiene bases genéticas (sin que esto signifique que sea hereditario).
De la misma forma que en el espasmo hemifacial y el blefaroespasmo, en la distonía cervical se han intentado usar diferentes fármacos por vía oral para controlar los movimientos espasmódicos del cuello, pero, hasta la actualidad, no se ha tenido éxito. Por ello, la aplicación local de toxina botulínica sigue siendo el tratamiento de elección. Los puntos de aplicación dependerán de los músculos comprometidos. Para el caso de la distonía cervical de tipo tortícolis suelen afectarse los músculos esternocleidomastoideo contralateral, espleniocapitis ipsilateral y semiespinoso capitis ipsilateral. La cantidad de toxina botulínica que se utiliza en estos casos es significativamente mayor que la usada en el rostro, debido a que los músculos cervicales son más voluminosos y, por lo tanto, se requieren dosis mayores para producirles el efecto deseado. De esta manera, si una dosis inicial total de toxina botulínica para el espasmo hemifacial puede ser de 20 UI, la dosis inicial total para la distonía cervical no suele ser inferior de 100 UI.
Toxina botulínica para el manejo de la espasticidad muscular
La espasticidad es una forma de hipertonía muscular que se presenta en los estados secuelares de las lesiones del sistema nervioso central. Para evitar su aparición es muy importante mantener un esquema de terapia física en el paciente, pero, si se instala, la aplicación de toxina botulínica es una de las pocas herramientas terapéuticas con las que contamos con la finalidad de revertirla.
Luego de inyectar la toxina botulínica en los músculos espásticos será posible reiniciar la terapia física, pues el efecto de la toxina permitirá al terapista movilizar la extremidad. Si la terapia física es adecuada entonces no será necesario volver a aplicar toxina al paciente. Cabe resaltar, sin embargo, que si la espasticidad lleva muchos años entonces es probable que la extremidad comprometida esté anquilosada y, en esos casos, la movilidad se vería comprometida por la rigidez articular.
La espasticidad de la extremidad superior compromete sobre todo a los músculos flexores, tal como se muestra en la figura siguiente.
Técnica de aplicación de toxina botulínica para espasticidad del miembro superior
La técnica de aplicación es parecida que la indicada para el espasmo hemifacial, con las siguientes diferencias:
La cantidad de toxina empleada para la espasticidad de la extremidad es mucho mayor. Dependiendo el volumen del músculo y el grado de hipertonía, la cantidad de unidades que se pueden aplicar en cada músculo fluctúan en rangos relativamente amplios. De esta forma, en la mayoría de ellos se aplican entre 10 a 50 unidades que se reparten entre 1 a 3 puntos de aplicación por cada músculo. Solo en los músculos más pequeños, como el aductor del pulgar, la zona hipotenar e incluso el músculo flexor largo del pulgar se administrar dosis menores, que no suelen superar las 20 unidades.
Debido a que los músculos comprometidos son músculos grandes en comparación con los músculos faciales, puede requerirse de guía electromiográfica para determinar el punto de mayor actividad muscular donde se debe colocar la toxina botulínica. Esto garantiza que la técnica de aplicación sea la de mayor eficacia posible.
Los músculos flexores de la extremidad superior no se afectan de la misma manera en todos los pacientes con espasticidad, por lo que la evaluación clínica, además de la electormiografía, es relevante para decidir el mejor lugar de aplicación de la toxina botulínica.
Escrito por los profesionales de INM.
.
CITAS: Para programar una cita de evaluación o de aplicación de toxina botulínica para enfermedades neurológicas puedes llamar o escribir al número telefónico que se muestra arriba.
UBICACIÓN: Jr. De La Roca de Vergallo 493. Of. 1514 - 1506 - 1415. Magdalena del Mar.
.