Me duele la columna, ¿debo operarme?
Hace un tiempo acudió a mi consulta una paciente de mediana edad a la que habían dicho que tenía que operarse de la columna. Ella, como era de esperarse, estaba muy perturbada pues temía la cirugía. Sin embargo, independientemente del temor al acto quirúrgico, lo que más le preocupaba era la incongruencia de la información que le habían proporcionado respecto su estado de salud ya que, cuando buscó una segunda opinión, le informaron que su columna no tenía nada malo y que no necesitaba operarse. Confundida, la paciente acudió a un tercer médico. Aquella vez averiguó cuál era el mejor especialista de columna y, luego de esperar cerca de dos semanas, pudo obtener una cita. En dicha consulta (era el tercer médico que la veía por este problema) le solicitaron nuevas resonancias de columna, una tomografía especial y una electromiografía.
El dolor lumbar, llamado también lumbalgia o lumbago, es uno de los síntomas más frecuentes en la práctica médica. Además, debido a que puede ser intenso y discapacitante, sumado a que con frecuencia se valora el manejo quirúrgico, genera preocupación en los pacientes. Sin embargo, en la gran mayoría de ocasiones, es un síntoma que no conlleva gravedad y se resuelve con medicación y terapia física. Pasemos a detallar.
La región lumbar es rica en terminaciones nerviosas sensitivas y es propensa a sufrir sobrecarga por esfuerzo muscular debido a que es la zona donde se recibe el peso del cuerpo. Con frecuencia es sometida a movimientos inadecuados por malas posturas o por dormir en lugares demasiado duros o demasiado blandos. Así mismo, tiene una reactividad emocional importante y sucede con relativa frecuencia que se produce dolor lumbar ante ansiedad o depresión. Su forma de presentación es muy variada: puede iniciar de forma brusca (de un momento a otro) al cargar algún peso, o de forma gradual en el transcurso de días semanas hasta llegar a ser intenso. Puede ser continuo o presentarse solo por momentos. Y su intensidad es muy variable también, desde casi imperceptible hasta tan severo que no le permite a la persona caminar.
Ante la incomodidad de síntomas y ante el temor que se trate de un problema quirúrgico, el paciente acude pronto al médico y es en el consultorio de neurología donde comienza el proceso de diagnóstico, a través de la anamnesis y el examen físico.
Ya desde la evaluación física a cargo del neurólogo se puede tener idea de la gravedad del problema. La simetría de los reflejos osteotendinoso, la aparición del dolor al comprimir puntos gatillo, la debilidad o atrofia muscular, la sensibilidad, entre otros, son datos que nos hacen pensar que el problema es solo muscular o debido a un problema de la columna lumbo-sacra.
En este contexto y luego del juicio clínico se pueden solicitar exámenes auxiliares, los cuales deben estar orientados a una sospecha clínica, es decir, no deben solicitarse a diestra y siniestra sino porque se considera que el paciente realmente lo requiere. Tanto la radiografía como la tomografía de columna son útiles sobre todo para evaluar los huesos de la columna. Así, pueden visualizarse fracturas por aplastamiento de los huesos vertebrales o desviaciones del eje de la columna. En estos exámenes, sin embargo, no se pueden visualizar las partes blandas de la columna, sobre todo los discos intervertebrales. Debido a que es en los discos intervertebrales donde se produce la mayor parte de las lesiones de la columna, estas pruebas de imagen suelen ser insuficientes para un correcto diagnóstico en los problemas en la columna. Por ello, la mayoría de las veces se solicita que el paciente se haga una resonancia magnética de la columna, pues en dicho examen sí pueden verse los discos intervertebrales.
Pero los hallazgos de este examen, en la mayoría de las personas, incluso en jóvenes, deben interpretarse con cautela pues suelen encontrarse discopatías (hernias) en uno o más niveles intervertebrales con mucha frecuencia sin que esto signifique necesariamente que el dolor sea por dicho motivo. Es más, en la gran mayoría de las veces, dichas hernias son asintomáticas. Pero no es raro que se cometa el error de atribuir el dolor lumbar a dichas lesiones e incluso puede plantearse innecesariamente el tratamiento quirúrgico. Tal fue el caso de la paciente que les comento.
En su tercera cita le confirmaron que tenía que operarse y le plantearon varias opciones quirúrgicas. La señora, resignada, aceptó la operación, pero cuando supo del costo de la cirugía surgió en ella una nueva preocupación: no tenía suficiente dinero para pagar la cirugía, incluso haciendo uso de su seguro privado EPS.
Pasaron los meses y no conseguía el dinero para operarse, intentó pedir un préstamo bancario, pero, como ya tenía otras deudas con el banco, no le aprobaron el préstamo. Pasó, así, un año, y cuando por fin pudo conseguir lo suficiente para que le aprueben una deuda en la misma clínica donde le ofrecieron la cirugía comenzó a sentirse mejor. Regresó a su médico para expresarle su mejoría. Ya podía caminar bien, casi sin dolor, e incluso se había animado a intentar un poco de ejercicios suaves. La respuesta que obtuvo fue que la operación tenía de todas formas que realizarse. Ante esta nueva incertidumbre – insistían con operarla, pero ya se sentía bien – buscó una cuarta opinión y así llegó a mi consultorio.
Siempre digo que el dolor es el síntoma más complejo porque están implicados muchos factores e invariablemente termina siendo una experiencia personal que depende sobre todo de la persona que lo percibe más que de la lesión que lo ocasiona.
Específicamente, en el dolor lumbar, hay que conocer bien cuáles son las indicaciones quirúrgicas cuando los síntomas de una persona pueden ser atribuibles a una lesión de la columna.
1. Cuando el dolor es intratable a pesar de haber probado con un correcto esquema de medicamentos para el manejo del dolor (siempre y cuando exista certeza que el dolor lumbar está ocasionado por lesiones de la columna y no por contractura muscular u otro tipo de alteraciones musculares o tendinosas de la región lumbo-sacra).
2. Cuando aparece debilidad o atrofia en alguna de las extremidades inferiores y que sea atribuibles a una radiculopatía a nivel de la columna.
3. Cuando la columna es inestable (desplazamiento importante de las vértebras con el movimiento de la columna).
Es fundamental el criterio del médico evaluador para definir el origen del dolor. La mayoría de las veces está ocasionada por contractura muscular dolorosa, que no requiere cirugía, sino terapia física. Hay que ser muy cautos a la hora de atribuirle el dolor lumbar a una hernia lumbo-sacra.
En el caso de nuestra paciente, si bien mejoró cuando la vi por primera vez, pronto reapareció el dolor, pero ya no solo en la región lumbar, sino también en el cuello y pronto su dolor se agregó a sus extremidades y luego en prácticamente todo su cuerpo. Así, fue claro que padecía de fibromialgia, una enfermedad compleja cuya principal manifestación es el dolor muscular de difícil manejo, pero que no requiere de tratamiento quirúrgico. Luego de varios esquemas de tratamiento medicamentoso, terapia física y psicoterapia cognitivo – conductual mejoró significativamente.
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